血流感染诊断金标准
血培养是临床微生物学实验室最重要检查之一，是从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液。它是诊断血流感染、菌血症的金标准。然而，由于缺乏标准化流程，血液培养结果可能存在误差和不一致性。
今天我们对《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》进行学习，以揭秘血培养的标准化流程，提高血培养检测准确性。
血培养的三个主要目的：证实有感染性的病原体、鉴定病原体、指导抗菌药物治疗。
血培养的重要性：对于脓毒血症、菌血症和败血症患者，阳性血培养能确定存在感染性病原。而且对病原体能进一步做抗菌药物敏感试验，使抗菌药物治疗优化。尽可能早地开始有效的抗菌药物治疗对干预后有重要的影响。
什么时候进行血培养：目前，血培养适应症无统一标准。简单标准如发热（体温>38 ℃）或局部中重度感染，复杂标准则有多条。详见专家共识。但是要注意不是所有的感染或发热都需要做血培养。不建议进行血培养的情况：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1小时内的发热、孤立的发热（只出现一次的发热）、原因明确的非感染性发热（包括药物热）、长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。临床诊断为上呼吸道感染、轻度社区获得性肺炎、非复杂性蜂窝织炎、单纯性膀胱炎，也不建议血培养。
完整的血培养过程：包括收集样本；检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物；为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果。
（一）申请单
要标注抗生素使用情况。如果怀疑特殊病原体感染，如布鲁菌、真菌等，建议在申请单上标注，与检验科医生沟通。
（二）标本采集
目标：控制污染率≤3%。绝对没有污染是不可能的。
抗生素对标本的影响：对已使用抗微生物药物的患者，建议在下一次应用抗微生物药物之前采集标本。
特殊的感染性心内膜炎：对于怀疑感染性心内膜炎患者，建议立即在10min内采集2~3套血培养（每套血培养包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶），每套采血量16~20ml，如果培养24小时未报阳，再采集1~2套血培养。对于儿童应根据体重调整采血量。对于中性粒细胞减少症患者，采血总量不应超过患者全血量的1%（人体血液量约70ml/kg）。在任何情况下，对成人患者只采1瓶血培养是不能接受的。
采血量：采血量是影响血培养阳性率最重要的因素，保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶）。一般每瓶8~10ml血液，禁止过少或过多，当每瓶血液少于5ml时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟，当每瓶超过10ml时，可能会因为白细胞产生大量的本底CO2，而造成培养假阳。
穿刺部位：建议选择外周静脉进行穿刺采血。切忌在静脉输液侧肢体采集血培养。如果患者输液无法停止，应在对侧肢体采集血培养标本。特殊情况可以选择动脉穿刺采血，动脉血在污染率和检测敏感性方面与静脉血相似。从新置入的静脉导管采集，只能在1小时之内。
培养瓶：建议根据临床初步诊断选择需氧瓶、厌氧瓶、儿童瓶、真菌培养瓶和分枝杆菌培养瓶。大多数念珠菌可以在需氧瓶中生长，一些念珠菌（如光滑念珠菌）在厌氧瓶生长更快。对于已接受抗微生物药物治疗的患者，建议使用含抗微生物药物吸附剂或中和剂的培养瓶。
标本保存和运送：建议血培养标本在采集后2小时内（最迟不超过4小时）送至实验室，室温（20~25℃）运送，运送条件须符合生物安全要求。如果运送延迟，应置于室温（20~25℃）保存，切勿冷藏或冷冻。
导管相关性血流感染（CRBSI）：只采集导管血而不采集外周静脉血不能判断导管相关性血流感染。对预置导管患者，如果疑似CRBSI，在准备拔除导管的情况下建议在拔出导管的同时，送检2套外周静脉血培养和导管尖端 5cm进行半定量培养。在不拔出导管的情况下建议至少同时采集2套血培养，一套从外周静脉，另一套从导管采血；对于多腔静脉导管，样本应取自所有管腔（每个管腔取相同体积），分别进行血培养。
（三）标本检测操作规程
（1）无菌操作：建议采集者在采集前进行手卫生消毒，戴手套（一次性或无菌）。去除血培养瓶上的塑料帽，用75%酒精消毒血培养瓶顶部塑胶塞，自然干燥1分钟；再对拟采血部位进行皮肤消毒，可采用碘伏、≥2g/L氯己定-乙醇（70%）溶液、70%~80%乙醇溶液、70%异丙醇等消毒剂（根据患者的年龄、过敏史等选用）。建议成人皮肤消毒面积直径为6~7 cm。皮肤消毒后血管穿刺前不能再次触诊静脉（如有必要，应戴无菌手套）。（2）采血工具：建议使用注射器或蝶形针采血，按照瓶上的刻度线采集到推荐的血量。（3）使用注射器采血的注意事项：①使用注射器采集血液后勿换针头，直接注入血培养瓶；②如果采血量充足，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶；③如果抽血量少于推荐的血量，应优先保证需氧瓶的血量达到8ml，剩余的血液接种到厌氧。（4）使用蝶形针采血的注意事项：①采集过程中应保持培养瓶直立放置，位置低于患者手臂，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。血液注入血培养瓶后，立即轻轻上下颠倒几次混匀，以防血液凝固。穿刺采集第2套血培养标本时应更换注射器针头或蝶形针。
（四）结果分析
1.培养时间：一般情况下，培养7天无细菌生长可报：血培养细菌阴性；14天无真菌生长可报：血培养真菌阴性；8周无分枝杆菌生长可报：血培养分枝杆菌阴性。血培养分离菌为诺卡菌，报阳时间多在3~19天之间。
2.如何区分污染：血流感染病原菌和污染菌鉴别没有“金标准”，只能依靠临床医生与检验科沟通，结合临床综合分析。在一系列血培养中，污染菌通常只会出现一次阳性，而病原菌通常会多次培养阳性。但凝固酶阴性葡萄球菌普遍存在于人体皮肤，可重复培养阳性。多种微生物共同引起的菌血症相对罕见，仅占所有脓毒症的4.7%。然而，在特定患者人群中，血培养分离出两种或多种微生物的比率从儿童的10%到免疫功能低下患者的近30%。只采集单瓶或一套血培养瓶产生的阳性结果不能判定为感染或者污染，建议结合临床资料综合分析。
先后检出细菌不同：多次血培养为阳性，但先后检出细菌不同，临床医师和检验科互相沟通，必要时重复采血培养。如果多次血培养的阳性结果不同，但都有明确临床意义的病原微生物，则应高度重视，例如肠道较大创面、开放性化脓性感染、生命末期等情况继发菌血症，会有多种微生物感染，血培养前后结果可能不同。局部感染与菌血症：局部感染不一定是菌血症的感染源；局部感染是多种微生物感染的话，可能只有一种病原体入血。
3.阳性率：即使依照最优化方法采集血标本，并选用最好的系统培养，通常也只有8%~12%的血培养可分离出微生物。就算是采用目前新一代自动化血培养系统，即使一次抽取4套血培养（大约采血80ml），检出率仍不能达到100%。
4.有些细菌培养阳性，要警惕是否有全身播散性感染，比如念珠菌属、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布鲁菌等等。特殊病原体：需要特殊处理，这个很麻烦，也不容易操作。比如，若疑似肺炎链球菌等容易发生自溶的细菌引起的血流感染，需及时转种，也可采用抗原试验快速检测阳性瓶中的肺炎链球菌；若疑似分枝杆菌属血流感染，或特殊真菌如隐球菌（尤其是抗真菌治疗后）、少见真菌（镰刀菌、多育结荚孢）、地方性真菌病（如组织胞浆菌）等，须采用特殊培养瓶和相应培养条件；若疑似弯曲菌、螺杆菌、军团菌、嗜二氧化碳菌、专性厌氧菌等引起的血流感染，需采用相应的培养基和培养条件，检验科要及时与临床沟通，进行必要的免疫学和分子生物学检测。
血管内导管相关血流感染的诊断标准
确诊：（1）留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染；（2）除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒战或低血压等全身感染表现；（3）微生物学检查结果显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，且从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
极似诊断：临床判断导管极有可能为感染来源，并符合以下表现：（1）具有发热（>38℃）、寒战或低血压等全身表现；（2）且导管培养阳性，但血培养阴性；（3）除导管外无其他感染来源，并在拔除导管48小时内未使用新的抗微生物药物时，症状改善。
拟诊：临床不能排除导管为感染来源，符合以下表现：（1）具有导管相关感染表现，拔除导管和针对性抗微生物药物治疗后症状消退；（2）或血流感染患者，至少有一份血培养阳性结果为皮肤共生菌，但导管培养阴性，且缺少其他部位引起血流感染证据。
总之，血液培养标准化流程是提高感染性疾病诊断水平的重要举措。通过统一操作规范和质量控制措施，可以提高血液培养结果的准确性和可靠性。然而，实施过程中仍面临一些挑战，需要各方共同努力解决。只有通过不断改进和创新，才能为患者提供更好的医疗服务，并最终实现感染性疾病的有效防治。
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本文节选自中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会,中华医学会检验医学分会临床微生物学组,中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组.血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识[J].中华检验医学杂志,2022.
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