孕产妇动态监测D-二聚体水平的临床价值

妊娠高血压的监测

 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括轻度妊娠期高血压、子痫前期、子痫期、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。与DD( - ) 的子痫前期患者相比，DD( + ) 的子痫前期患者临床表现更严重: 更严重的高血压和蛋白尿、肝肾功能不全、早产率和剖宫产率增加、新生儿低出生体重和低Apagar 评分等，DD( + ) 还对HELLP 综合征有一定的预测意义。因此，监测孕妇血浆D-二聚体的水平变化，结合其他指标综合判断，可辅助及时采取正确的治疗措施，改善母婴预后。

DD 预测和诊断母体凝血异常

 DD似乎能较好的预测妊娠期血栓形成。大样本诊断试验中，以超声为金标准，妊娠30～36 周下肢VTE 的患者DD 浓度［( 2. 6 ± 2. 0) mg /L］高于超声阴性的孕妇［( 2. 2 ± 1. 6) mg /L］; 以3. 2mg /L 为截断值，DD诊断下肢VTE 的阴性预测值PV( - ) 为95. 5%，但阳性预测值PV( + ) 仅为7. 4%［1］。妊娠20 周至产后4 周，由于母体DD 基础水平升高，其诊断VTE 的特异性( Sp) 、PV( + )降低，即便提高截断值，也需等到产后4 周才有参考意义［2］因此，D-D体内浓度的监测有助于早期DVT诊断，可应用于DVT的阴性排除性辅助诊断。

DD 与产科DIC

 弥散性血管内凝血（DIC）是一种严重凝血功能障碍的出血性综合征。产科弥漫性血管内凝血的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。DIC为典型的继发性纤容亢进，此时DD 明显增高，但DD 预测和诊断DIC 仍存在争议。Saxena 等［3］在包括29例DIC 患者的诊断试验中，DD( + ) 诊断DIC 的敏感性( 100%) 高于PT、APTT 和TT 延长( 83%) ; 尤其在亚临床期，仅有11 例DIC 患者PT、APTT 轻度延长，而有26 例DIC患者DD( + ) 。Bick 等［4］对怀疑为DIC 患者的预测试验中，DD( + ) 的敏感性为93. 7%，假阳性率高达20%。

编者按：DD近年来被广泛应用在DIC的诊断和筛查中，在孕产妇群体中，胎盘早剥、羊水栓塞、产后严重感染、妊高征等病理因素均会诱发DIC的发生，而D-二聚体在DIC前状态即明显升高，DD检测对产科诊断和治疗有重要的辅助作用。但DD检测应用的一个特点是：敏感性高，特异性不高，原文引述的病例报道也佐证了这一点，应在实际应用中引起注意。

DD 预测和诊断母体凝血与纤溶异常的参考值

在分娩期产妇血浆D-二聚体显著升高，其后在产褥期快速下降。由于妊娠期病理和生理改变会影响相应的化验结果，所以确立妊娠期及产褥期的D-二聚体正常参考范围是困难的。建议各个孕期采用不同的截断值来诊断血栓形成：各研究机构也应根据自己的检验结果寻找更有意义的DD 参考值。

编者按：由于孕产妇DD变化的特殊性，关于参考值原文作者未给出具体的数值。中山大学孙逸仙纪念医院吴秋菊[5]等选择454例健康孕妇作为研究组，在严格执行CLSIC28一A3文件要求的基础上 ，建立的广州地区孕妇D一二聚体的95％的参考区间：≤13周：≤1.06 mg／L FEU；14周一27周：≤1.91 mg／L FEU；≥28周：≤3.6 mg／L FEU。该数据可供临床参考。

结语：监测孕产妇D-二聚体注意事项||变化趋势比数值本身更加重要。

 孕产妇通常会出现D-二聚体升高，但健康孕产妇一般或只伴随纤维蛋白原升高，而有上述孕产期疾病患者还伴有其它凝血项异常。所以在应用D-二聚体检测的同时还需要联合检测其它凝血项目。

健康孕产妇D-二聚体一般会在产后第一天到达一个峰值，三日之内降至较低水平，而DIC患者D-二聚体高值在产后会维持较长时间直至有效抗凝治疗后开始下降。所以，孕产妇D-二聚体应动态监测，对于异常高值结果，如果维持3天还未下降，甚至有上升的趋势，即使尚未出现相应的临床症状，也应该引起临床的重视，尤其是产后1周之内，监测D-二聚体的变化趋势比数值本身更加重要。

本文内容摘自：《妊娠期及产后母体D-二聚体的变化及临床意义》，中国医科大学附属盛京医院妇产科，王欲，中国实用妇科与产科杂志，2011 年11 月 第27 卷 第11期。  

参考文献：

［1］ KnijffEM, Gorrissen EJM, Velthuiste WT, et a1．Summary of con traindications to contraceptive[M]．New York：Parthenon Publishing Group, 2000: 321.

［2］ Epiney  M，Boehlen F, Boulvain M, et al． D-dimer levels during delivery and the postpartum［J］. J Thromb Haemost, 2005, 3 (2) : 268-271.

［3］ Saxena R，Gupta PK，Ahmed R，et al． D-dimer test: diagnostic role in clinical and sub-clinical DIC［J］. Indian J Pathol Microbiol，2003，46(3) : 425-426.

［4］ Bick RL，Baker WF． Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in isseminated intravascular coagulation ( DIC) ［J］. Thromb Res，1992，65(6) : 785-790.

［5］《广州地区健康孕妇血浆D一二聚体参考范围的建立》, 中国卫生检验杂志2015年10月第25卷第20期Chin J Health Lab Tec，Oct. 2015，Vo1.25, No. 20.